Sarà perché la chiamano “pandemia silenziosa” e che quando le cose non fanno troppo rumore ci dimentichiamo dei pezzi. Ma l’antibiotico-resistenza, quando colpisce e miete vittime come sta facendo nemmeno troppo silenziosamente negli ultimi anni, colpisce in maniera diversa le persone e questo aspetto non viene ancora abbastanza considerato.
L’antibiotico-resistenza è una di quelle crisi sanitarie di cui si parla spesso come se fosse una faccenda puramente tecnica. Batteri, molecole, prescrizioni inappropriate, ospedali, allevamenti, sorveglianza, stewardship. Appena si guarda un po’ meglio, però, ci si accorge che l’AMR non è soltanto un problema microbiologico: è anche un problema sociale, politico e culturale. In altre parole, riguarda i farmaci, certo, ma anche le persone. E le persone, come ben sappiamo, non vivono tutte nelle stesse condizioni.
Un articolo molto recente pubblicato su Journal of Global Antimicrobial Resistance riporta che, su 132 piani nazionali contro l’AMR, solo 14 nominano esplicitamente il genere. Eppure il modo in cui ci ammaliamo, cerchiamo cure, usiamo antibiotici e affrontiamo le infezioni resistenti è tutt’altro che neutro.
Quattordici. Su centotrentadue. Non stiamo parlando di una nota a piè di pagina dimenticata in un allegato tecnico: stiamo parlando del fatto che una delle principali chiavi di lettura delle disuguaglianze in salute resta quasi del tutto fuori dalla porta. E la cosa più ironica è che il termine gender-related più frequente nei piani non è “equità”, non è “disuguaglianza”, non è “accesso”, ma “urinary tract infection”: infezione urinaria. Compare nel 33% dei piani. Il genere entra più facilmente travestito da apparato urinario che come categoria politica e sociale.
Il punto, però, è capire cosa ci dice questa assenza.
Ci dice che continuiamo a trattare l’AMR come se colpisse tutti allo stesso modo, come se esposizione al rischio, accesso alla diagnosi, uso degli antibiotici, adesione ai trattamenti e possibilità di prevenzione fossero distribuiti equamente nella popolazione. Non lo sono, anche perché il genere, insieme ad altri fattori come reddito, istruzione, territorio, età, lavoro, norme sociali e potere decisionale, plasma in modo concreto il modo in cui ci si ammala e il modo in cui si arriva — o non si arriva — alle cure.
Una grande scoping review pubblicata di recente, che ha raccolto 141 studi, mostra proprio questo: le norme di genere restrittive producono disuguaglianze nell’esposizione alle infezioni resistenti, nella vulnerabilità, nell’accesso ai servizi e negli esiti di salute. Non si tratta solo di “differenze tra uomini e donne” nel senso più piatto del termine. Si tratta del fatto che i ruoli di cura, la distribuzione del lavoro, l’accesso alle risorse economiche, l’autonomia decisionale e le strutture di potere incidono su quando e come una persona riesce a prevenire un’infezione, a farsela diagnosticare, a curarla bene, o a interrompere una terapia perché semplicemente non ha margine di manovra.
Per esempio, in molti contesti le donne sono più esposte perché svolgono più spesso lavoro di cura, sia formale che informale. Sono quelle che si occupano di bambini, persone anziane, familiari malati. E sono anche quelle che, in vari contesti, hanno maggiore contatto con acqua contaminata, ambienti domestici poco sicuri dal punto di vista igienico, alimenti, animali da allevamento o pratiche di gestione quotidiana che aumentano l’esposizione ai patogeni.
Ma non basta. In molti casi hanno anche meno tempo per andare dal medico, meno denaro per pagare una visita, meno libertà per decidere autonomamente di cercare cure, meno accesso a informazioni corrette sull’uso degli antibiotici. Quindi non solo più esposizione, ma anche meno spazio per uscirne bene.
Dall’altra parte, gli uomini non sono certo “protetti” da questa cecità di sistema. Anzi. Alcuni studi sintetizzati nell’editoriale su AMR e genere mostrano che, in ambiente ospedaliero, il sesso maschile è associato più spesso a infezioni causate da batteri resistenti. In un’analisi tedesca sulle notifiche nazionali di MRSA, carbapenem-resistant Acinetobacter e Enterobacterales resistenti ai carbapenemi, i pazienti maschi mostravano tassi circa doppi per CRA e CRE e più che tripli per MRSA rispetto alle donne. Qui entrano in gioco differenze biologiche, certo, ma anche comportamentali e sociali: igiene delle mani meno rigorosa, maggior consumo di alcol, maggiore ospedalizzazione in alcune fasce di età, ritardo nel cercare cure, modelli di mascolinità che premiano la resistenza stoica anche quando sarebbe il caso di smettere di fare l’eroe e farsi vedere da qualcuno.
Poi c’è un altro pezzo interessante: nei Paesi ad alto reddito, le donne hanno il 27% di probabilità in più di ricevere prescrizioni antibiotiche rispetto agli uomini. In alcune fasce d’età, tra i 16 e i 54 anni, il volume di prescrizioni è dal 36 al 40% più alto. In parte questo dipende dalla maggiore frequenza di alcune infezioni sintomatiche, come le infezioni urinarie, ma anche dal fatto che le donne consultano più spesso i servizi sanitari. Sembra un dettaglio, ma non lo è. Perché se guardiamo solo i numeri delle prescrizioni senza il contesto, rischiamo di raccontarci la favola del “le donne usano più antibiotici”. Se invece guardiamo il quadro completo, vediamo che il rapporto con il sistema sanitario, il tipo di infezioni, il modo in cui i medici prescrivono, e persino il genere di chi prescrive, fanno differenza.
Il problema è che anche questa lettura, da sola, resta incompleta. Perché “genere” non è una casella che funziona da sola, isolata dal resto.
E qui torna in gioco il contributo dell’approccio intersezionale, che abbiamo nominato spesso in queste pagine e serve a descrivere una realtà molto concreta: le persone non vivono una sola dimensione di svantaggio alla volta. Una donna rurale con basso reddito, poco accesso all’istruzione e carico familiare elevato non incontra l’AMR nello stesso modo in cui la incontra una professionista urbana con reddito stabile. Un uomo giovane in lavoro precario, che si automedica per tornare subito operativo, non ha lo stesso rapporto con antibiotici e cure di un uomo con copertura sanitaria, ferie pagate e medico di riferimento.
La review sull’intersezionalità nei Paesi a basso e medio reddito lo dice bene: l’esposizione all’AMR e l’uso degli antimicrobici sono modellati dall’intreccio tra genere e altri assi di marginalizzazione. Acqua e servizi igienici inadeguati, istruzione limitata, norme sociali che ostacolano l’accesso delle donne alle informazioni, scarsa autonomia economica, violenza di genere, distanza dai servizi sanitari, sistemi di vendita non regolamentata degli antibiotici, dinamiche di potere intra-familiari. Tutto questo non fa da sfondo, fa parte del problema. E se non entra nell’analisi, il risultato è una politica che parla di antibiotici come se fossero sospesi nell’aria, invece che immersi in contesti reali.
Torniamo allora ai piani nazionali. Se la letteratura, pur con tutti i suoi limiti, ci sta dicendo con crescente chiarezza che genere e intersezionalità contano, i piani dovrebbero essere il posto in cui questa consapevolezza diventa strategia. Dovrebbero chiedersi: chi ha maggior esposizione? Chi accede più tardi alla diagnosi? Chi interrompe prima i trattamenti? Chi riceve più antibiotici e perché? Chi resta fuori dalle campagne di informazione? Chi è invisibile nei dati? Invece no. Nella maggior parte dei casi, il genere è assente oppure compare in forma ridotta, quasi rituale, spesso legato solo a maternità, neonati o infezioni urinarie. Come se tutto il resto fosse neutro. Che è una parola elegante per dire: modellato sul soggetto che il sistema considera standard.
Leggendo le prime pagine dell’articolo, prima ancora di arrivare a vedere l’immagine che ho messo sopra, mi è venuta una domanda: quante donne erano presenti nella lavorazione di questi piani? Non è una domanda scontata, ma quello che è stato osservato è ancora meno scontato.
Nell’analisi dei 132 piani, le donne erano sottorappresentate tra le persone che avevano curato i documenti: 47 NAP erano guidati interamente da uomini, solo 14 interamente da donne.
Però non è emersa una correlazione significativa tra maggiore presenza femminile e maggiore inclusione del linguaggio di genere. Tradotto: non basta mettere più donne al tavolo se il tavolo continua a funzionare con le stesse categorie povere, le stesse priorità strette e la stessa idea ristretta di cosa conti come “dato rilevante”. La rappresentanza serve, eccome, ma da sola non produce automaticamente uno sguardo più giusto.
Questo è un punto importante anche fuori dall’AMR. Per anni abbiamo ragionato come se l’inclusività fosse una questione di presenza. Metti una donna, metti due donne, cerchi di fare un panel equilibrato e il problema pare risolto. In realtà no.
Se i modelli interpretativi restano identici, se i dati continuano a non essere disaggregati, se le linee guida ignorano il peso delle norme sociali e delle condizioni materiali, il sistema resta cieco con ottime pubbliche relazioni. L’AMR, da questo punto di vista, è quasi un caso da manuale.
La parte più problematica è che questa cecità non è solo teorica, ma pratica: produce interventi meno efficaci.
- Se non consideriamo che alcune donne hanno meno accesso alle informazioni e meno autonomia nel decidere quando cercare cure, faremo ancora campagne di awareness che parlano a chi ha già tempo, strumenti e margine per ascoltarle.
- Se non consideriamo che alcuni uomini ritardano il ricorso ai servizi per norme di mascolinità o pressioni lavorative, costruiremo messaggi che non intercettano quel comportamento.
- Se non guardiamo alle persone LGBTQI+ e ai contesti in cui stigma e criminalizzazione ostacolano l’accesso ai servizi, continueremo a generare zone cieche nell’assistenza e nella prevenzione.
- Se non incrociamo il genere con povertà, geografia, istruzione e lavoro, continueremo a chiamare “scelta individuale” quello che spesso è un vincolo strutturale.
Quindi la questione non è aggiungere una spruzzata di genere ai documenti AMR per sembrare aggiornati, ma piuttosto cambiare il modo in cui definiamo il problema. Un piano serio sull’antibiotico-resistenza potrebbe
- Includere dati disaggregati per sesso e, dove possibile, per altri determinanti sociali.
- Analizzare i percorsi di accesso alle cure e i comportamenti di prescrizione con una lente di genere.
- Considerare il lavoro di cura, le disuguaglianze economiche, la distribuzione del tempo, l’educazione sanitaria, il contesto normativo.
- Chiedersi non solo quanti antibiotici si prescrivono, ma a chi, in quali condizioni, con quali barriere, con quali conseguenze.
- Considerare il genere come ciò che dovrebbe sempre essere in salute pubblica: uno strumento per capire meglio la realtà.
Da una parte la letteratura ci dice che l’AMR si muove dentro relazioni di potere, ruoli sociali, accesso diseguale alle risorse, differenze nei comportamenti di cura e nelle esposizioni. Dall’altra, i documenti strategici continuano spesso a comportarsi come se bastasse parlare di uso appropriato degli antibiotici in astratto, come se gli esseri umani fossero tutti intercambiabili e ugualmente liberi di fare la cosa giusta. Sarebbe comodo. Ma purtroppo, o per fortuna, il mondo vero è meno ordinato dei diagrammi.
Integrare davvero queste dimensioni costringe a complicare il quadro, a uscire dalla neutralità di facciata, a riconoscere che salute, equità e sostenibilità non possono essere trattate come compartimenti stagni. Il problema è che la realtà è intersezionale anche quando la policy fa finta di non saperlo.
Ti lascio altri link per approfondire le cose di cui abbiamo parlato sopra: